Newsletter

L'anàlisi de La Unió i la consultora parteix de com arran dels canvis normatius sorgeixen noves fórmules de gestió i finançament que optimitzen la capacitat d'endeutament dels diferents agents per a dur a terme aquests projectes i que comporten necessàriament la col·laboració del sector privat, financer i no financer.

És en aquest punt en el qual les entitats, públiques i privades, que són prestadores de serveis sanitaris i assistencials als beneficiaris dels sistemes públics, es poden constituir en eficaces col·laboradores de l'administració pública, fent possible inversions i equipaments que, d'altra manera, es veurien postergades.

"L'anàlisi de fórmules de gestió i finançament d'inversions als centres sanitaris i socials” , elaborat per La Unió i Faura-Casas va ser presentat durant la sessió tècnica del 7 de maig pels socis de la consultora Joan Pàmies i Jordi Casals. Podeu accedir a la presentació de Joan Pàmies i Jordi Casals.

El Grup Sagessa està format per un grup d'entitats, totes amb capital públic, que actuen en l'àmbit sanitari, social i educatiu i que desenvolupa la seva activitat a les sis comarques del sud de Catalunya. Els socis de les empreses i patrons de les fundacions provenen de l'àmbit de l'Ajuntament de Reus, l'Ajuntament d'Amposta, l'Ajuntament de Tortosa, altres ajuntaments del territori i dels consells comarcals. El grup té una plantilla d'uns 2.500 treballadors i un volum de facturació que per a l'any 2008 ha estat d'uns 190 milions d'euros.

L'Hospital de Sant Joan de Reus és la societat més gran del grup. Properament, l'octubre del 2010, és previst que l'hospital es traslladi a una nova ubicació, als afores de Reus. El nou hospital tindrà una grandària molt superior a l'actual, i passarà de 29.000 metres quadrats a 86.000 i de 335 llits a 460. Aquesta inversió suposa 120 milions d'euros, sense comptar amb la inversió de l'aparcament. L'aparcament es gestionarà amb règim de concessió i el concessionari en finançarà la inversió. La constructora cobrarà amb la modalitat de “mètode alemany”, quan finalitzin les obres i no per certificacions, de manera que ha inclòs despesa financera en el pressupost. El finançament de l'operació es fonamenta en un conveni de pagaments plurianuals signat entre el Servei Català de la Salut i l'Ajuntament de Reus. Per tal de tenir liquiditat per pagar els proveïdors, s'ha establert un préstec pont amb una entitat financera. La societat promotora del nou hospital és INNOVA,SL, una societat dependent de l'Ajuntament de Reus i classificada com a no-mercat. Aquesta societat realitza la inversió (obra i equipament inicial) i posteriorment signarà un contracte d'arrendament amb l'Hospital de Sant Joan de Reus, SAM. El contracte d'arrendament ha de tenir un valor de mercat o valor raonable (costos). Cal tenir en compte que INNOVA i hospital són societats vinculades. El principal avantatge de realitzar la inversió a través d'aquesta societat és el crèdit fiscal de l'IVA, ja que es recuperarà tot l'IVA suportat de la inversió, tot i que amb els anys es repercutirà a la quota de lloguer (i, per tant, es retornarà a Hisenda). La part que representi equipament mèdic, com que suporta el 7% d'IVA no generaria un crèdit fiscal avantatjós, ja que la desgravació és del 7%, però al lloguer s'hi repercuteix un 16% (i cal esmenar que a la societat de l'hospital l'IVA és un cost, la prorrata és molt petita).

El Grup també està construint l'ampliació de la Residència de Gandesa. És una inversió d‘uns 2,8 milions. És una obra que s'està realitzant a compte de l'ICASS. Hi ha un conveni entre l'Ajuntament, l'ICASS i Sagessa on estipula uns pagament plurianuals de l'obra. El mètode de finançament de les obres és el factoring, mètode molt avantatjós, atès que no genera endeutament. És una operació “d'actiu” que consisteix a, un cop emesa la factura d'entrega d'obra, bescanviar amb al banc el “deute a cobrar” per “tresoreria”. És necessari que el factoring sigui “sense recurs”, cosa que significa que, davant un hipotètic impagament del client (en aquest cas la Generalitat), el banc no podria reclamar a l'empresa l'esmentat import.

Podeu consultar la presentació de Carles Abelló , director economicofinancer del Grup SAGESSA.

El nou hospital de la Santa Creu i Sant Pau s'ha construït i finançat sobre la base d'un model que separa patrimonialment la propietat de l'immoble de la gestió i prestació dels serveis sanitaris i assistencials.

El disseny d'aquest model és dels anys 1990 i, per tant, és anterior a la normativa SEC-95. La separació patrimonial es materialitza amb la creació i constitució d'una nova fundació a partir de l'existent que serà l'encarregada de prestar els serveis sanitaris assistencials a les instal·lacions que li seran cedides per la via de l'arrendament.

Des d'un punt de vista dels òrgans de govern, aquest model va suposar un canvi i una nova estructura patrimonial que va donar entrada en el Patronat de les dues fundacions a la Generalitat de Catalunya com a institució finançadora del nou hospital. A partir de les normes SEC-05 es fa rellevant la nova estructura del patronat de la Fundació prestadora dels serveis assistencials.

Des la perspectiva econòmica, el model es basa en la realització d'una inversió patrimonial immobiliària, destinada a l'arrendament en el cas de l'edifici i destinada a la venta en el cas dels equipaments assistencials i que no té afany de lucre. És a dir, l'arrendament es repercuteix i es periodifica pel cost incorregut, i la transmissió pel valor net comptable. Paral·lelament, atès que ha estat una inversió subvencionada, es produeix una operació correlativa de donació del cost repercutit via el contracte d'arrendament per l'ús de l'Hospital i per la transmissió.

Des de la perspectiva del finançament, el model s'articula amb la participació d'una entitat financera amb el compromís del finançador d'assumir la totalitat del servei del deute. S'instrumenta a partir d'un préstec que facilita el finançament necessari per a la construcció del nou hospital, amb garantia hipotecària i pignoració de les aportacions previstes per part del finançador. Aquest disseny possibilita l'anualització de les aportacions del finançador.

Des de la perspectiva fiscal i comptable, aquest model no suposa un benefici fiscal que no sigui una possible optimització pel diferiment en la repercussió. Comptablement, pot tenir rellevància l'efecte sobre el balanç dels criteris del nou pla comptable respecte al registre de les aportacions, ja que només es poden comptabilitzar les aportacions efectivament cobrades.

Com a valoració d'aquest model, en primer lloc i molt important, deixar constància de la realitat avui de la renovació d'una infraestructura hospitalària com l'Hospital de Sant Pau, amb una inversió de 300 milions d'euros.

Una perspectiva a llarg termini d'aquest model evidència la necessitat d'estructurar la capacitat de renovació i manteniment de la inversió. Amb aquest model, la patrimonial no genera recursos ni capacitat de renovació. Per tant, generar recursos i capacitat de renovació i reposició haurà de pivotar sobre la gestora assistencial.

Podeu consultar la presentació de Rosa Vilavella, directora d'Economia i Finances de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Per tal d'aconseguir una major eficiència en la utilització de recursos i la minimització de l'impacte en l'endeutament de l'Administració pública en el finançament de l'hospital, s'han analitzat diferents alternatives. S'ha proposat com model a seguir el que hem anomenat aliança estratègica amb proveïdors (AEP), amb el significat que li dóna el model EFQM i destacant els avantatges, de les relacions de cooperació a llarg termini amb els proveïdors, que plantegen els clàssics de la gestió de la qualitat.

El model AEP s'inspira en el model public private partnerships-private finance initiative aplicat en el finançament d'inversions en el National Health Service britànic, el qual es fonamenta en l'obtenció d'eficiències en la solució integrada de construcció, manteniment, reposició, finançament i prestació de serveis generals; mitjançant la contractació a llarg termini a una joint venture. A la Gran Bretanya s'han construït uns 60 hospitals i residències mitjançant aquest model.

A la resta d'Europa també està creixent ràpidament la seva utilització, a causa de les restriccions pressupostàries, per al finançament d'infraestructures públiques, concretament en el sector sanitari l'estan utilitzant França, Irlanda i Portugal.

L'any 2002 vam tenir un intercanvi d'opinions amb diferents entitats que hi podien estar interessades, fonamentalment constructores i entitats financeres. Vam poder observar que aquestes entitats només volien assumir el seu rol habitual, sense implicar-s'hi ni assumir altres riscos del projecte. A més, com que no són empreses especialitzades en altres serveis és molt probable que siguin poc eficients i el servei no tingui la qualitat adient. Per això vam creure que l'adaptació del model al nostre país s'havia de fer una simplificació.

El model AEP suposa la contractació, mitjançant un procediment obert, de la construcció de les obres i instal·lacions, el manteniment, la reposició d'aquestes i el seu finançament. La durada del contracte serà de 30 anys i el cost de finançament s'ha de limitar a un màxim de l'euribor més un diferencial o a un tipus màxim d'interès fix.

Els avantatges que es volen aconseguir amb aquest model són: el finançament a llarg termini de la inversió, sense que afecti l'endeutament de la Generalitat, el traspàs de risc als proveïdors (inclòs l'endeutament) i la minimització del cost total del cicle de vida de la inversió.

L'aplicació del model AEP en el finançament de l'Hospital Comarcal del Baix Llobregat ha implicat la constitució d'una societat mercantil de capital íntegrament del Consorci Sanitari Integral. Les característiques d'aquesta societat permeten, respectant els principis de publicitat i concurrència, la contractació a un sol proveïdor, o associació de proveïdors, sense estar subjecte a les limitacions de la LLCAP pel que fa a la forma de pagament i durada dels contractes. Per tant, el pagament s'inicia a l'entrega de l'obra.

Després dels darrers canvis legislatius, es pot aconseguir el mateix resultat sense necessitat de crear una societat i es faria d'acord amb allò previst a l'article 11 de la nova Llei de contractes del sector públic.

Podeu consultar la presentació de Santiago Nofuentes i Miquel Arrufat, director general i gerent del Consorci Sanitari Integral.

L'experiència pràctica que ha dut a terme l'Orde Hospitalari de Sant Joan de Déu per gestionar i finançar el nou hospital de Sant Boi respon a la voluntat de contribuir al desplegament de les infraestructures de la Xarxa Sanitària d'Utilització Pública, optimitzant la potencialitat dels recursos i la coresponsabilitat dels proveïdors.

No respon exactament a un model de concessió administrativa, tot i que té molts elements en comú.

El model està basat en el compromís dels acords signats pel Departament de Salut i l'Orde Hospitalari de Sant Joan de Déu i en l'elevat grau de compromís i confiança d'ambdues parts per tirar endavant un projecte d'aquestes característiques.

És important destacar que estem parlant d'una inversió d' aproximadament 100 milions d'euros finançada íntegrament mitjançant l'endeutament bancari amb la garantia única de la pròpia Orde Hospitalari de Sant Joan de Déu.

El conveni de col·laboració signat entre el departament i l'ordre està complementat amb un acord de Govern que estableix un escenari de contractació de serveis sanitaris plurianual a 30 anys per tal de garantir a l'entitat la generació del cash flow necessari per a fer front a les obligacions de l'operació d'endeutament. No obstant això, i a diferència dels models de concessió administrativa, no recull la garantia de l'equilibri econòmic de la concessió.

Es podria pensar a la vista de l'exposició feta fins ara que des de un punt estrictament empresarial, si efectivament aquest sector alguna vegada es pogués contemplar des d'aquesta perspectiva, que el projecte te un elevat grau de risc i, en conseqüència s'hauria de desestimar la seva realització, a l'inrevés, el nivell de confiança i compromís de les parts és tan elevat que possiblement trobar el punt d'equilibri no serà fàcil. És evident que cadascuna de les parts voldrà maximitzar la seva posició de partida, però s'aconseguirà i reforçarà el projecte que sens dubte es comú.

Això obliga a anar revisant permanentment els escenaris econòmics i financers d'acord amb l'evolució dels escenaris d'activitat i de finançament de l'activitat contractada. Els escenaris d'activitat i economicofinancers sobre els que es basen el conveni de col·laboració i l'acord de Govern, son de l'any 2006 (tarifes 2005) i la posada en funcionament de l'hospital està prevista per l'any 2010. És fàcil imaginar que determinades hipòtesis de treball han canviat substancialment, tant pel que fa a l'impacte econòmics dels acords retributius com pel que fa als ajustaments pressupostaris vinculats als escenaris econòmics actuals. L'escenari econòmic i financer actual és difícil i els escenaris pressupostaris dels propers anys també. Per tant, en aquest entorn la negociació entre les parts per tal d'actualitzar les hipòtesis de treball contemplades exigeix un esforç d'aproximació important amb la finalitat de garantir allò que es comentava al principi: l'equilibri econòmic del projecte.

Aquest és un dels reptes de la col·laboració publicoprivada, on seguretat i rendibilitat busquen l'equilibri i on la confiança i el compromís de les parts és essencial. A Catalunya, i en el cas concret del nou Hospital de Sant Boi, hi ha les bases per a fer possible que aquesta experiència assoleixi l'objectiu final, que és la millora de les infraestructures i de l'oferta de serveis per a donar resposta a les necessitats dels ciutadants en el territori.

Podeu consultar la presentació d'Enric Mangas, director de l'Hospital de Sant Boi.