Newsletter

A continuació es presenten les aportacions més rellevants del grup mèdic sobre el programa d'atenció a la cronicitat. Pel que fa als resultats quantitatius, les puntuacions mitjanes per afirmacions són les següents:

D'altra banda, s'observa que un 63% dels professionals mèdics declara tenir un coneixement suficient o molt bo del programa. Malgrat això, crida l'atenció el fet que un 12% afirma que desconeixia aquest programa.

Pel que fa a la priorització factorial que es va demanar als professionals per aconseguir una atenció d'excel·lència a les persones amb necessitats cròniques complexes, es dóna més rellevància a l'aliança entre atenció primària, atenció especialitzada i sociosanitària en el territori, i al lideratge clínic reconegut que treballi amb una orientació als processos assistencials. Per aconseguir equips multidisciplinaris d'alt rendiment, el factor més ben valorat és el lideratge compartit entre metge i infermera, seguit de la capacitat de l'equip de marcar els seus propis objectius.

Aportacions qualitatives

Què es considera cronicitat i quines estructures han d'intervenir per resoldre les necessitats d'aquests pacients?

• El Programa d'Atenció a la Cronicitat suposa un canvi radical del model assistencial, entenent que des de l'atenció primària es té la responsabilitat que el malalt vagi bé i se'n surti, i per tant, aquest nivell d'atenció hauria d'anar adquirint dins del Programa el rol de “director d'orquestra” i lideratge clínic.
• Alguns dels exemples que es comparteixen destaquen la coordinació de l'atenció primària directament amb l'àmbit sociosanitari, per tal d'evitar l'ingrés a urgències hospitalàries, on l'actuació és per resoldre la necessitat aguda del pacient, sense observar el quadre general de necessitats del pacient. Així, es permet reduir les redundàncies o duplicitats en l'ús dels recursos i aquelles visites que no aportin valor per a la situació del pacient.
• En aquest model d'atenció, cal també atendre a una nova forma de comunicar-se amb el pacient, les famílies i els cuidadors.
• Cal diferenciar el malalt crònic del malalt complex. Al no comptar amb recursos específics destinats a resoldre les necessitats concretes de les persones, s'acaba fent un bricolatge amb els recursos i mètodes avui disponibles. L'hospital resol bé les necessitats complexes agudes (terciarisme), mentre que no es disposa de solucions de serveis per atendre en condicions òptimes els pacients que tenen necessitats complexes i cròniques (l'atenció primària sí resol les necessitats cròniques simples). Per tant, sembla un factor clau d'èxit el trobar espais diferencials en la metodologia de treball que combinin l'expertesa dels dos nivells d'atenció.

El gestor de casos dins el programa d'Atenció a la cronicitat

• El propòsit del Programa és evitar l'accés a urgències, per tal de no evidenciar el fracàs del sistema orientat a solucionar les descompensacions agudes. Això passa abans per fer un diagnòstic correcte de les necessitats del pacient, sabent que existeix una frontera laxa entre el que són necessitats simples o complexes.
• El malalt necessita un director d'orquestra i això suposa un repte majúscul per superar la fragmentació existent, ja que els professionals, metges i infermeres es troben en mons separats. Aquest paper podria reservar-se al metge de l'atenció primària, qui ha de tenir la responsabilitat del malalt, però de forma coordinada i col·legiada amb tots aquells especialistes que han d'intervenir en la seva atenció.
• Cal potenciar el rol d'infermeria, que ha de disposar de “galons" per poder prendre també decisions. Infermeria té un paper central en la coordinació i atenció d'aquesta tipologia de malalts. D'altra banda, no pot existir cap inconvenient en compartir el malalt i el coneixement. Cal pensar en fer sessions conjuntes, per comentar els malalts, i superar les barreres que separen els professionals.

Per a la implantació i èxit del programa

• El malalt crònic complex necessita una caracterització per part del conjunt d'especialistes. Aquests professionals han d'estar guiats per un director d'orquestra (metge d'atenció primària). A més, hi ha d'intervenir una gestora de casos, per tal d'accedir a un programa particularitzat basat en les necessitats. Finalment, també s'ha de concretar un pla terapèutic individual i compartit que ha de ser inclòs en la historia clínica compartida.
• Es tracta d'un canvi de paradigma, doncs ja no es pot disposar d'una metodologia centrada en el sistema i en el professional. La clau per aquest canvi de paradigma radica en els professionals (és en aquest sentit que cal vèncer les resistències al canvi) i en saber entendre les necessitats dels pacients tenint en compte que els circuits de treball avui dia estan obsolets per donar una resposta adequada a aquestes necessitats. El nou paradigma exigeix, també, noves competències professionals.
• Una de les eines pot ser la Unitat de malalts crònics complexos, que és una nova unitat que, o bé pot crear-se o bé sorgir per treballar diferent. Pot ser una unitat virtual, no necessàriament física, però no solucionarem el problema millorant simplement la comunicació entre atenció primària i hospital.
• En aquest sentit, caldria pensar en una certa reordenació del paper del servei de Medicina Interna dels hospitals, doncs aproximadament un 80% dels malalts actualment atesos per aquest servei podrien arribar a ser susceptibles d'incorporar-se a aquest programa.

Punts de consens per a la implantació del programa

• És necessària una eina organitzativa o de circuits diferents, adaptats a la coordinació i integració de totes les necessitats dels pacients, de manera multidisciplinària.
• Cal una base comunitària, amb el lideratge del metge de família a l'atenció primària i amb una imprescindible gestió de casos, que ha de ser liderada des d'infermeria.
• Fa falta una identificació adequada de les necessitats que permeti elaborar un pla individualitzat d'atenció de forma personalitzada per a cada malalt.

Algunes dificultats

• La definició del que s'entén per complex (la complexitat i la fragilitat no són sinònims).
• Diferents proveïdors en un àmbit territorial poden suposar una barrera, que podria superar-se amb uns bons sistemes d'informació i la historia clínica compartida.

Per superar aquestes barreres, s'identifica el sistema de pagament com un element d'oportunitat per a la implantació del programa, un factor facilitador i palanca de canvi per desenvolupar aquesta estratègia.

En aquest apartat es recullen les reflexions que es van fer per part del grup d'infermeria al debat sobre el programa d'atenció a la cronicitat. Pel que fa als resultats quantitatius, les puntuacions mitjanes per afirmacions són les següents:

Així mateix, s'observa que un 63% dels professionals d'infermeria declara tenir un coneixement suficient o molt bo del programa. Ningun participant va afirmar conèixer gens el programa.

Pel que fa a la priorització factorial que es va demanar als professionals per aconseguir una atenció d'excel·lència a les persones amb necessitats cròniques complexes, es dóna més rellevància a l'aliança entre atenció primària, atenció especialitzada i sociosanitària en el territori, i al lideratge clínic reconegut que treballi amb una orientació als processos assistencials. Per aconseguir equips multidisciplinaris d'alt rendiment, el factor més ben valorat és el lideratge compartit entre metge i infermera, seguit de la capacitat de l'equip de marcar els seus propis objectius.

Aportacions qualitatives

Coneixement del programa de cronicitat i quines estructures han d'intervenir per a resoldre les necessitats d'aquests pacients

• Les infermeres són molt crítiques quan comenten que el programa d'atenció a la cronicitat ha estat dissenyat amb manca de representació de la infermeria i de participació activa en el lideratge de les cures en l'àmbit de la cronicitat i de la seva prevenció, paper aquest que reclamen.
• Els membres del grup coneixen el programa d'atenció a la cronicitat i creuen que el paper de la infermera en el procés clínic integral dels pacients crònics permet potenciar l'atenció holística, que considera tant les necessitats físiques com les emocionals, socials, econòmiques i espirituals.
• En aquest programa d'atenció a la cronicitat s'ha de donar, especialment, el salt de centrar l'atenció en la persona i no en la malaltia. Els metges tracten la malaltia, sempre ho han fet, i les infermeres se centren en la persona, tenen cura, sempre ho han fet.
• Manquen recursos d'altres àmbits per abordar una atenció holística. Per exemple, recursos socials. Alguns malalts crònics necessiten ajudes a domicili per anar a la farmàcia, per sortir a fer un passeig, per anar a comprar, etc. No tot han de ser serveis sanitaris. Les infermeres ho poden gestionar però, abans, s'ha de planificar la necessitat del recurs.
• Hi ha moltes estructures, UGA, Hospital Dia SS, PADES i d'altres que no calen tal com estan dissenyades. Creuen que s'ha de fer un canvi orientat no a més recursos, sinó a fer les coses diferents amb el que tenim. Canviar formes de treball i rols.
• La professió utilitza nomenclàtors diferents per identificar funcions similars o els nomenclàtors no estan ben definits. Fins i tot els professionals no saben identificar amb claredat les funcions d'uns i d'altres. Això, amb referència a infermera clínica, infermera d'enllaç, infermera de rol avançat o infermera especialista. Per tant, cal definir bé els rols de cadascú, identificar els llocs de treball i implantar-los per millorar l'atenció que s'ofereix en tots els àmbits. També en l'atenció a la cronicitat, per donar servei en tot el procés assistencial amb el professional adequat. 

La gestora de casos i el paper d'infermeria

• La figura de la gestora de casos és cabdal per dur a terme aquest programa amb garanties, tot i que no està ben definit el seu rol des de l'Administració. Actua tant com a professional d'enllaç entre nivells assistencials com en processos d'atenció d'alta complexitat.
• Hi ha voluntat de liderar el programa de la cronicitat, on hi ha responsabilitats diferenciades pels professionals implicats, i d'exercir la responsabilitat del procés amb igualtat de condicions.  

Per a la implantació i èxit del programa

• Es defensen les consultes d'infermeria com un model de pràctica que millora l'empowerment i l'autocura del malalt evitant allò que és evitable i, per tant, repercuteix en els resultats de salut (reingressos). En el cas dels infants crònics, es fa necessari un bon traspàs de l'atenció infantil i juvenil a l'adulta. Calen eines de gestió modernes i adequades per fer-ho realitat. L'entrada al món assistencial de l'adult necessita acompanyament.
• Un bon programa d'atenció a la cronicitat ha d'abastar-ho tot. S'ha d'oferir serveis des de l'inici (prevenció) i no centrar-se únicament en el malat complex. Les infermeres tenen molt a dir en un programa de cronicitat amb visió àmplia. read this post here L'actual programa d'atenció a la cronicitat ha tingut en el disseny, i ara en el desenvolupament, poca participació infermera.
• Tenint en compte que l'abordatge i desplegament de l'atenció a la cronicitat en els estadis de més complexitat i dependència (pacient crònic complex) des del Pla de Salut ja s'està duent a terme, es planteja que es defensi el lideratge de les cures infermeres en la promoció i prevenció per evitar la malaltia crònica, en l'autocura i en l'atenció holística.
• Es reivindica la necessitat de més col·laboració amb l'atenció primària, que té un paper cabdal en l'atenció a la cronicitat. Es manifesta que això es diu molt però no es fa i que el sistema precisa canvis per adaptar-se millor a les necessitats de les persones i afavorir la interacció entre els serveis implicats.
• Quant a les tecnologies, s'hi han de destinar més esforços. S'ha de prioritzar la integració de la informació i utilitzar de manera més intensiva les TIC per cuidar millor i educar el pacient. 
• Les infermeres tenen clar que s'han de guanyar la confiança a traves del coneixement. Expressen que cal publicar més el que fan amb els resultats obtinguts i que els hi cal reivindicar el seu paper amb bons líders, que ara no tenen. 
• Cal reordenar l'atenció primària, l'atenció especialitzada i sociosanitària, amb la redefinició dels rols professionals basats en les necessitats assistencials. A més, s'han d'utilitzar les guies clíniques per evitar duplicitats i per poder compartir informació entre els nivells.