Servei d’Intervenció en Salut Mental i Exclusió Social, la metodologia de gestió de casos: treball interdisciplinari i interinstitucional

La innovadora proposta de gestió assistencial que presentem té com a objectiu diagnosticar les persones afectades de Trastorn Mental Sever entre la població de Persones Sense Llar (PSLL) i vincular-les a la xarxa social, de salut mental i addiccions. Per a tal propòsit s'utilitza una metodologia específica i es porten a terme accions concretes de manera coordinada entre diferents estaments i institucions.

Tot i els esforços realitzats a nivell comunitari per millorar l'atenció clínica i social de les Persones Sense Llar, el subgrup de persones amb Trastorn Mental Sever (TMS) és el que precisa d'intervencions més específiques. La pròpia malaltia mental i les condicions extremes de vida al carrer limiten encara més l'accés als recursos de la xarxa social i sanitària d'aquest col·lectiu.

Dins aquest context neix el Servei d'Intervenció en Salut  Mental i Exclusió Social (SISMES), que es planteja com un equip gestor de casos que té l'objectiu primordial de facilitar, dinamitzar i coordinar l'accés i la vinculació als recursos socials i sanitaris. El dispositiu és fruit de la col·laboració de la regidoria de Serveis Personals i Salut Pública de l'Ajuntament de Lleida i el Servei de Psiquiatria, Salut Mental i Addiccions de Gestió de Serveis Sanitaris-Hospital de Santa Maria.

Dels diferents models d'intervenció en col·lectius socialment desfavorits, existeixen dues tipologies de tractament més innovadores. Vistos els resultats en l'experiència clínica diària, així com la seva trajectòria històrica (Stein&Test, 1970) i evidència científica (Nelson, Aubrey et al, 2007), els que apunten com els de major efectivitat i eficiència (Coldwell & Bender, 2007): són el Tractament Assertiu Comunitari (TAC) i la Gestió de Casos (GC).

El nostre projecte consisteix en donar atenció a les persones amb trastorn mental sever que es troben sense llar i garantir la igualtat d'oportunitats d'accés a la xarxa sanitària i social, així com promoure la sortida de la situació de carrer. Per tal d'assolir-ho, es combina de manera seqüencial la metodologia TAC i GC.

Inicialment, en el moment en el qual la persona presenta major vulnerabilitat (sanitària i social), no accepta ni utilitza cap recurs sanitari ni social, de manera que es donarà atenció mitjançant TAC.

L'equip TAC, format pel metge, la psicòloga i un educador de l'àmbit de l'exclusió social, ofereix atenció individualitzada en el propi entorn de l'usuari. En un primer moment s'adapten i s'apropen els serveis sanitaris i socials a la realitat de l'usuari per facilitar que, posteriorment, pugui accedir a la xarxa sanitària i social ordinària.

El fet que els objectius estiguin centrats en la persona i el seu entorn fa que el resultat de la intervenció sigui òptim, tant en l'aspecte clínic (millorant la simptomatologia psiquiàtrica, utilitzant els recursos d'hospitalització, etc.) com en l'aspecte social (afavorir l'apropament a recursos de persones sense llar i facilitar l'adherència als mateixos, etc.).

Posteriorment, quan s'ha  assolit una mínima vinculació amb la xarxa sanitària i/o social, es fa la transferència de funcions de l'equip TAC als professionals de la xarxa sanitària i social ordinària. Finalitzat el TAC, s'inicia la metodologia de GC. A partir d'aquest moment, l'usuari disposa en el seu entorn d'un educador social de l'àmbit de la salut mental (gestor de casos), que s'encarrega de l'avaluació de les necessitats i l'aplicació dels plans d'atenció en coordinació amb els serveis i professionals sanitaris, socials i comunitaris de referència que necessiti. El gestor de casos utilitza estratègies per minimitzar la fragmentació dels serveis i assegurar la continuïtat assistencial en la xarxa sanitària i social. La Gestió de Casos facilita l'accés i la vinculació al recurs més adient per a la persona en cada moment i porta implícit el treball interdisciplinari i interinstitucional (recursos sanitaris, socials i comunitaris).

Aquesta experiència, sens dubte, representa un exemple de treball en equip i de col·laboració estreta entre diferents institucions. Sabem que cap de nosaltres som imprescindibles a nivell individual, però quan treballem junts augmentem la nostra eficàcia i capacitat d'intervenció, fins i tot, en situacions molt adverses. Aquesta seria, doncs, l'ànima de la innovació.

Sergi Godia Ribes, coordinador del Servei d'Intervenció en Salut Mental i Exclusió Social. Educador Social. PSI Segrià-Garrigues. GSS-Hospital de Santa Maria.
Xavier Samper, sotsdirector de l'àrea d'addiccions. GSS-Hospital de Santa Maria.
Ana Iglesias, psicòloga clínica del Servei de Psiquiatria, SM i Addiccions. GSS.
Josep Pifarré, director del Servei de Psiquiatria, Salut Mental i Addiccions. GSS-Hospital de Santa Maria