La reforma pendent del Sistema Nacional de Salut: menys burocràcia, més governança

Coincidint amb els 40 anys de la Llei General de Sanitat, és un bon moment per mirar enrere i preguntar-nos fins a quin punt hem estat capaços de reformar el Sistema Nacional de Salut (SNS). La necessitat de transformar-lo no és nova. Només cinc anys després de l'aprovació de la Llei, el Govern ja encarregava l'Informe Abril Martorell¹ per analitzar-ne la sostenibilitat i formular propostes de futur. 

Des d'aleshores, s'han succeït informes, comissions i llibres blancs amb diagnòstics coincidents. De fet, La Unió ja ho recollia en el document "Més de 30 anys i més de 50 informes sobre la reforma del sistema sanitari²", on es parlava fins i tot de la "informalitis", convertida gairebé en un gènere literari, amb molts informes i poques reformes estructurals. 

En aquest llarg recorregut, el Dictamen de la Comissió Parlamentària de Reconstrucció Social i Econòmica de 2020³ és un dels més destacats. Elaborat en plena pandèmia, va representar probablement el major exercici de consens polític sobre el futur del SNS des de la seva creació. El Dictamen va definir una agenda estratègica per reforçar la salut pública, l'atenció primària, la coordinació institucional, la digitalització, els recursos humans i la sostenibilitat del sistema. 

És precisament aquest document el que ara recupera l'informe publicat per Funcas⁴, elaborat per Félix Lobo. El seu valor és recordar que aquell Dictamen contenia transformacions molt rellevants que, cinc anys després, continuen en bona part pendents. Segons l'autor, el principal problema és que el Dictamen renunciava a afrontar alguns dels dèficits estructurals més crònics del sistema i que bona part de les reformes acordades no han tingut el desplegament necessari. 

Lobo reconeix que Espanya continua disposant d'un sistema amb excel·lents resultats en salut i cobertura universal, però alerta també de símptomes preocupants com l'augment de les llistes d'espera, el creixement de l'assegurança privada, la manca de professionals, les dificultats de coordinació i un deteriorament progressiu de la confiança ciutadana. 

Però probablement la reflexió més rellevant de l'informe és una altra. Lobo sosté que moltes d'aquestes dificultats no són només conseqüència de la manca de recursos, sinó d'una arquitectura institucional inadequada. El SNS continua funcionant amb un model excessivament burocràtic i centralitzat, pensat més per administrar que no pas per gestionar organitzacions complexes. La manca d'autonomia dels centres, l'escassa separació entre finançament, compra i provisió  (amb Catalunya com a principal excepció), la rigidesa dels models de gestió de professionals o l'absència d'una governança més professionalitzada són, segons l'autor, alguns dels principals obstacles per avançar. 

El problema del SNS no és tant de diagnòstic com d'execució

Més enllà del diagnòstic, l'informe de Lobo recupera el Dictamen de 2020 com una autèntica agenda estratègica per a la transformació del Sistema Nacional de Salut. Les seves propostes continuen plenament vigents i planteja la necessitat de: 

• Modernitzar la governança del sistema, reforçant els òrgans de govern i professionalitzant la presa de decisions.  

• Dotar de més autonomia els centres, perquè puguin adaptar-se als nous reptes, innovar i gestionar els recursos amb més flexibilitat.  

• Separar clarament les funcions de planificació, compra i provisió, evitant la concentració de totes les decisions en les administracions gestores.  

• Impulsar una gestió orientada a resultats, amb sistemes comuns d'avaluació, transparència i rendició de comptes per a tots els proveïdors finançats públicament.  

• Promoure la gestió clínica, el treball en xarxa i la coordinació territorial, superant estructures excessivament fragmentades.  

• Reforçar la sostenibilitat del sistema, abordant tant la política de recursos humans com la transformació organitzativa necessària per afrontar els nous reptes demogràfics i tecnològics.  

Des de La Unió compartim plenament aquesta anàlisi i el seu encaix en l'Anàlisi de Prospectiva +FUTUR 2024 de La Unió⁵.  

La Unió sempre ha defensat que a la millora del finançament de la sanitat cal  una transformació efectiva del i d'una renovació de la seva governança. Cal dotar les organitzacions de més autonomia responsable, més capacitat de gestió, més transparència i una cultura d'avaluació i rendició de comptes orientada a resultats, perquè puguin donar una resposta eficaç als reptes presents i futurs. 

És en aquest context que l'informe aborda un dels debats més recurrents del sistema sanitari: el de les titularitats. Lobo defensa que el caràcter públic d'un servei no el determina la naturalesa jurídica del proveïdor, sinó el finançament públic, l'accés universal, la regulació i la rendició de comptes. El debat, per tant, no és qui presta el servei, sinó com es governa i quins resultats ofereix. 

"No existe evidencia concluyente de que la titularidad pública o privada determine unívocamente mejores resultados en salud."

                Informe de Funcas sobre el Dictamen de la Comissió Parlamentària de Reconstrucció Social i Econòmica (2025).

Aquesta tesi es veu reforçada per les dades del nostre informe “El model sanitari català: un model de govern i gestió professionalitzada orientada a resultats⁶” on les dades afirmem  que la qualitat de la gestió és més determinant que la titularitat jurídica dels centres. De fet, en la majoria dels indicadors clínics analitzats, com la mortalitat o les taxes de reingrés, no s'observen diferències significatives atribuïbles a la forma jurídica del centre.  

Per això als projectes de llei impulsats pel Ministeri de Sanitat per prioritzar la gestió directa dels serveis sanitaris, La Unió ha posat en valor el model sanitari català, en el que des d'una governança pública suma excel.lència i proximitat amb una xarxa de provisió mixta, pública i privada, estable, professionalitzada i compromesa, lluny de la publificiació, lluny de l'especulació.  

Portem quaranta anys diagnosticant els mateixos problemes. El que falta no són nous informes, sinó implementar els consensos que ja existeixen, com també defensa el CAIROS a Catalunya. 

Lobo, adverteix d'un cert símptoma de “maduresa frustrada”, en què algunes dinàmiques administratives continuen prioritzant el control procedimental i burocràtic per sobre de la resposta efectiva a les necessitats de la ciutadania.  

Potser la principal aportació de l'informe de Funcas és recordar-nos que el Sistema Nacional de Salut no necessita tant un nou diagnòstic com la capacitat política i institucional de desplegar les reformes que fa anys que coneixem. Les propostes hi són, el repte és convertir-les en decisions i les decisions en transformacions reals.

Referències

¹Abril Martorell F. Informe Abril Martorell. Congreso de los Diputados. 1991

²Fernandez, R, Fusté, J. “ Més de 30 anys i més de 50 informes sobre reforma del sistema sanitari”: tot dit i encara molt per fer! Revista Referent. Papers de la Fundació La Unió, Nº 20. Fundació La Unió. (Unión Catalana d`Hospitals).

³Comisión para la de Reconstrucción Social y Económica. Congreso de los Diputados. Dictamen de la Comisión para la reconstrucción social y económica. 2020.

⁴Lobo, Felix. El dictamen de la Comisión  Parlamentaria de reconstrucción Social y Económica de 2020 ¿una hoja de ruta para la sanidad española? Funcas. abril 2025.

⁵La Unió. Anàlisi de prospectiva +Futur 2024. Reptes i oportunitats en la provisió de serveis de salut i socials. 2024.

⁶La Unió. El model sanitari català: un model de govern i gestió professionalitzada orientada a resultats. La Central de Resultats, una eina de millora de tots i per a tots. 2024.